Merhaba,
2004 yılından beri Anadolu Sigorta acenteliği olarak, doktorların malpractice sigortalarıyla ilgileniyorum. Türkiye’de malpractice sigortasının doğumundan, bugün geldiği noktaya kadar olan gelişimi ve konunun ayrıntıları ile ilgili olarak sizlere burada doğru ve güvenilir bilgiler vermek amacındayım.
MALPRACTICE SİGORTASININ RESMİ İŞLEYİŞİ :
Ülkemizde bu poliçenin sunum ve satışları 2004’de 3 sigorta şirketinin poliçesi ile başlamıştır. O zaman herhangi bir kanuni tüzük ya da Klozu olmadığından 3. Kişilere Karşı Sorumluluk Klozu şartlarına göre işlerlik kazanan bir poliçeydi. İlgili Bakanlık 16 Mart 2006’da 26110 sayılı Resmi Gazete ile Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları ve 21 Eylül 2006’da 26296 sayılı Resmi Gazete ile Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortası Klozu düzenledi. Bundan sonra malpractice poliçeleri bunlara göre düzenlenmeye başlandı. Mesleki Sorumluluk Genel Şartları tüm meslekler için yapılmıştı ve Türkiye’nin şartları göz önüne alınarak bir takım muafiyetler ve kapsam dışı olabilecek durumlar düzenlenmişti. Hekim Mesleki Sorumluluk Klozu’nda ise tıp mesleğine özel, muafiyetler ve kapsam dışı olabilecek durumlar düzenlendi. Ancak gerek Genel Şartlar’daki, gerekse Kloz’daki muafiyet ve kapsam dışı durumların poliçelerde yazılmak kaydıyla kaldırılabileceği veya kapsam dahiline alınabileceği esnekliği getirildi. Böylece tüm sigorta şirketleri kendi poliçelerini özgürce yapmaya, özel şartlarını dilediğince düzenleyerek sunmaya başladılar. Bugün ülkemizde 10-12 civarında sigorta şirketi bu poliçeyi yapıyor. En iyisini tespit etmenin yolu, hepsinin incelenip Genel Şartlar ve Kloz’daki muafiyetleri en çok hangisi kaldırmış, kapsam dışı durumları en çok hangisi kapsam dahiline almış ona bakılmalı. Ancak bu pek de kolay olmamaktadır. Çünkü, poliçe metinleri Türkçe’ye 3 dilin daha karıştırılmasıyla üretilmektedir. Tıp bilimi ile ilgili bölümler Latince deyim ve sözcüklerle, hukukla ilgili bölümler adeta kalıplaşmış Farsça cümlelerle, sigorta kurallarıyla ilgili bölümler de yine yıllardır kalıplaşmış Osmanlıca deyim ve cümlelerle desteklenmektedir. Seçim yapmak, doğal olarak çok karmaşık bir labirent bulmaca durumuna gelmiştir.
MALPRACTICE SİGORTASI NEDEN GEREKLİDİR ?
Ben bu soruyu, üç nedenden dolayı hekimlerin ‘yaptırmaları gereklidir’ diye yanıtladım her zaman.
• Küçük bir dalgınlık neticesinde, gerçekten hatalı bir müdahale ya da tedaviden dolayı, yıllarca emekleriyle çalışarak sağladıkları birikimlerini, riske atmamaları için.
• Yine aynı durumdan dolayı, insani vazifelerini yerine getirme amacıyla, gerçekten mağdur olmuş kişi ya da kişilere, bu mağduriyetlerini gidermek açısından, var olan bir umumi fondan kaynak sağlayabilmek için.
• Çalışmış oldukları kurumun, sırf doktor hatasından dolayı maddi zarar görmemesini sağlamak için.
MALPRACTICE SİGORTASI NELERİ KARŞILAR (KAPSAM ALANI) ?
Bu konu 2004’ten beri tartışılan ve sigorta şirketleri tarafından sürekli ilavelerle iyileştirilmeye çalışılan ve en çok dikkat edilmesi gereken bölümdür.
BENCE BİR MALPRAKTİS SİGORTASI POLİÇESİNDE, BUGÜNKÜ TÜRKİYE ŞARTLARINDA AŞAĞIDAKİ DURUMLAR KAPSAM ALTINDA OLMALIDIR:
• Hatalı tıbbi müdahale, tedavi ya da teşhis.
• Müdahalede hatalı tıbbi cihaz seçimi.
• Acil ve zorunlu durumlarda branş dışı müdahale.
• Doktorun uzmanlık eğitiminin yanı sıra çeşitli kurs ya da eğitimlerle hak ettiği, uzmanlığına bağlı girişim yapabileceği yan dal müdahaleleri.
• Kendisine bağlı çalışan uzmanların yaptığı müdahalelerden sorumlu olan şef ya da başasistan doktorların, bu sorumluluğundan dolayı da korunuyor olması.
• Kendisine bağlı çalışan ve kontrol sorumluluğu kendisinde olan tüm yardımcı tıbbi birimlerin ve burada çalışan yardımcı sağlık ekibinin fiillerinden kaynaklanan sorumluluğunun korunuyor olması.
• Maddi ve manevi tazminat taleplerinin, muafiyetsiz olarak kapsam altında olması.
• Açılmış olan dava ile ilgili müdahalenin tıbbi evraklarının kaybedilmiş olması durumunda bile doktorun kapsam altında tutulması.
• Çalıştığı kurumun doktora rücu etme durumlarında, doktorun poliçe şartlarında korunuyor olması.
• Savunma masraflarının da teminat altında olması.
• Sulh anlaşması gerektiğinde sigortacının doktora yardımcı olacağını taahhüt etmesi.
• Herhangi bir patojenin tedavisine yönelik müdahaleler veya bunların bulaştırılması durumlarının teminat altında olması.
Ancak ülkemizdeki poliçelerin çoğu, bu özelliklerin birkaçını ya da birçoğunu arz etmemektedir.
GENELLEME YAPARSAK, HEPSİNİN ÖZEL ŞARTLARINDA VAR OLAN ORTAK TEMİNAT ÖZELLİKLERİ AŞAĞIDAKİ GİBİDİR:
• Doktorun hatalı olduğu veya hatalı olduğu iddia edildiği durumlardan kaynaklanan tazminat talepli davalar poliçe kapsamındadır.
• Tazminat talepli bir davanın kaybedilmesi durumunda doktorun avukatı ve karşı taraf avukatının masrafları ile mahkeme masraflarının ve dava sonucunda hükmedilen tazminat miktarının ödenmesi poliçe kapsamındadır. (Bazılarında mahkeme süresince işleyecek yasal faizler hariçtir, bazılarında dahildir.)
• Sigortacı sulh anlaşması yapılması gerektiğine karar verirse, dava açılmadan önce ya da açıldıktan sonra, sigortacı ve doktor birlikte hareket ederek karşı tarafa poliçe şartlarında bir ödeme yapılabilir.
Bu üç madde dışında diğer özel şartlar poliçeden poliçeye değişiklik göstermektedir. Yapılması gereken bir üst listedeki kapsam altında olması gereken durumların poliçede yazıp yazmadığını kontrol etmektir.
HANGİ DURUMLARIN SONUÇLARI KESİNLİKLE ÖDENMEZ YA DA KESİNLİKLE KAPSAM DIŞI BIRAKILIR ?
• Sigorta süresinin dışında kalan müdahaleler kapsam dışıdır. Bu süre her poliçede değişiklik gösterir. (Poliçeli süre haricinde eğer varsa, geriye dönük teminat ve ileriye dönük koruma taahhüdü, sigorta süresini oluşturur.)
• Doktorun kasti olarak ya da çıkar amaçlı, bilerek hata yaptığı ve sigorta şirketinin de bunu resmen tespit edebildiği durumlarda kapsam dışı kalınır.
• Dava açılmadan önce gayri resmi ihbar alan doktorun, sigortacıdan habersiz sulh anlaşmasına gitmesi, buna rağmen karşı tarafın doktora yine de dava açması sonucunda, sigortacının kendisinden habersiz sulh anlaşması yapıldığını resmen tespit etmesi durumunda o davada kapsam dışı kalınır.
• Kendisine dava açıldığı ihbarını yazılı olarak aldığı tarihten itibaren 5 ya da 15 gün içinde (her poliçede farklıdır) sigortacıya haber vererek, hasar servisinde dosya açtırmamış olan doktor, bu davada sigorta korumasından yararlanamaz. (Bu işlem sadece bir dilekçe vermekten ibarettir. Gerekli evrakların toplanması daha sonraki geniş zamana yayılabilinir.)
• Dava sonucunda hükmedilen tazminat miktarının poliçe teminat limitine kadar olan kısmı ödenir (avukatlık ve mahkeme masrafları da bu limitin içinde değerlendirilir). Geçen kısım ödenmez. (Yüksek teminat limiti satın alındığında bu sorun olmayabilir.)
• Davanın kaybedilmesi durumunda, doktorun savunma avukatının ücreti, karşı tarafın avukatlık ücreti, mahkeme masrafları ayrı ayrı ödenir. Ancak ilgili baronun resmi asgari fiyat listesinin üzerinde ödeme yapılmaz.
• Davanın kazanılması durumunda, doktorun savunma avukatının ücreti sigorta şirketi tarafından ödenmez. Çünkü bu ücretin, zaten davayı kaybeden davacı tarafından ödeneceği, mahkemece karara bağlanmış olur.
• Tabipler Odası’nın ya da Kurum İdaresi’nin verdiği para cezaları ödenmez.
• Adli ceza davalarının sonucunda verilecek para cezası (1.000 ile 3.000 TL. arasında değişir) ödenmez.
• Sigorta şirketleri doktora savunma için avukat veremez. Ancak tavsiye edebilir.
POLİÇELER İNCELENİRKEN NELERE DİKKAT EDİLMELİ ?
• Poliçe metninin, mümkün olduğunca öz Türkçe ile yazılmış ve anlaşılabilir olmasına.
• Kapsam dışı durumların içeriğinin, tartışmaya açık olmayacak şekilde net olarak ifade edilmiş olmasına.
• Poliçenin yapılacağı sigorta şirketinin ülkenin önde gelen sigorta şirketlerinden biri olması ve malpractice poliçe sayısı bakımından maksimum sayıya ulaşmış olmasına özen gösterilmeli. Çünkü çok sayıda poliçe yapmış olan şirket, bu poliçenin oluşturduğu fon, ne kadar büyükse hasarlara ödeme yapması da o kadar kolay olacaktır. Hedef müşteri portföyü tarafından da daha çok eleştiriye tabi tutularak poliçe şartlarını daha da iyileştirmesi açısından, kendini zorunlu hissedecektir.
• Poliçenin yaptırılacağı sigorta temsilcisinin ya da acentenin, doktor tarafından tabi tutulan mülakat sınavından başarıyla çıkmış olması gereklidir. Çünkü ileri düzeyde bilgiye sahip temsilcinin kendisini bu işe tamamıyla adapte ettiği anlamı çıkar. Bu kişi hasar zamanında (yani dava açıldığında veya söz konusu olduğunda) doktorun işine en çok yarayacak kişidir. Eğer bilgisi iyi değilse, sunumu esnasında afaki ve abartılı konuşmalar yaparak yanıltıcı olabilir. Bu kişinin söylediklerinin hasar zamanında, havada kaldığı görülür.
• Bu bir kasko poliçesi değildir. Bu yüzden en düşük fiyat veren değil, en iyi teminatları veren poliçe seçilmeli. Bu poliçe de, en iyi sunumu yapabilen ve konuya adapte olduğuna, hasar durumunda yardımcı olacağına güvenilen acenteye yaptırılmalı. Çünkü acente, sigorta şirketinin ürününü müşteriye sunan, ancak sigorta şirketinin karşısında müşterinin temsilcisi olma rolünü üstlenen kişidir.
EN ÖNEMLİ SORU: POLİÇE TEMİNAT LİMİTİNİN SEÇİMİNİ NEYE GÖRE YAPMALI:
Bu sorunun cevabı çok fazla gerekçelere dayandırılarak da uzun uzun yazılabilir. Ama cepten para çıkmamasını sağlayacak en somut gerekçe şudur:
Bugün itibariyle hakimlerin davacı tarafı aşırı zenginleştirmeme kanununa da riayet ettikleri göz önüne alındığında, mahkemelerde açılan malpractice davalarının ortak üst sınırının 100.000 TL olduğunu görürüz. Bir davanın en az 2 ya da 3 yıl sürdüğünü kabul edersek, mahkeme sürecinde işlemiş yasal faizler, avukat ve mahkeme masraflarıyla birlikte bu rakam yükselecektir. Ayrıca davacının talep dilekçesinde “dava sürecindeki maddi ve manevi kayıplarımızın talepleri saklı kalmak üzere” diye bir de dip not okuruz. Bunu da düşündüğümüzde total rakamın en baştakine göre ikiye katlanabileceğini hesaplamamız gerekir. Aynı yıl içinde ikinci bir dava gelebilme varsayımından yola çıkarsak, bir doktorun en az 400.000 – 500.000 TL teminat limitli poliçeye ihtiyacı vardır diye düşünüyorum. Çünkü poliçedeki yıllık teminat limiti rakamı, o poliçenin ait olduğu tarihler arasındaki müdahaleler ve/veya taleplerle ilgilidir. Yıldan yıla teminat limitleri birbirine eklenmez.
Saygılarımla,
Edip AYTEKİN
Anadolu Sigorta
GDS Acenteliği/Bakırköy-İstanbul
http://malpraktis_danismani.sitemynet.com/malpractice/
gdssigorta [at] hotmail [nokta] com
Beyaz Önlük Notu: Sayın Edip Aytekin'e beyaz önlük için hazırlamış olduğu bu yazı için çok teşekkür ediyoruz. Gerçek anlamda bilgilendirici ve merak edilen konulara ışık tutan bir yazı. Sayın Edip Aytekin'e sonda yer alan internet adresi ile veya e-posta adresi ile ulaşarak merak ettiğiniz soruları sorabilirsiniz. Kendisi zamanı uygun olduğunda aşağıdaki konular hakkında yazılar hazırlayacağını belirtti. Tekrar teşekkür eder, sonraki yazılarını merakla beklediğimizi belirtmek isteriz. Siz de yorumlarınızla düşüncelerinizi dile getirirseniz seviniriz.
Edip Aytekin tarafından daha sonra hazırlanacak yazılar:
• TAMGÜN YASASI GELDİ, KAMUDAKİ DOKTORLARIN YAPMASI GEREKENLER İLE ÖZELDEKİ DOKTORLARIN YAPMASI GEREKENLER NELERDİR.
• DOKTORLARIN KONUYA BAKIŞI, SİGORTA ŞİRKETLERİNİN KONUYA BAKIŞI.
• KONUYLA İLGİLİ YÖNLENDİRİCİ DOKTOR ANILARI.
Bu yorumun beslemesine abone olun
