Önemli olduğunu düşündüğüm güzel bir yazı, paylaşmak istedim...
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği için hazırlanan rapora göre, aslında ‘özel hekim’ olan aile hekimliği denetimi zor, kırsalı dışlayan, göreli ve çok pahalı bir model.
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği için hazırlanan
rapora göre, aslında ‘özel hekim’ olan aile hekimliği denetimi zor,
kırsalı dışlayan, göreli ve çok pahalı bir model
Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr.
Zafer Öztek, aile hekimliği pilot uygulaması ile ilgili olarak görüş
oluşturmak üzere, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) için bir
rapor hazırladı. Sağlıkta Dönüşüm Programı içinde yer alan aile
hekimliğini irdeleyen Prof. Dr. Öztek hazırladığı raporda, programın
diğer uygulamalarının yanı sıra aile hekimliğinin işleyiş mekanizması,
sakıncaları ve eksikliklerini ele aldı.
Öztek raporunda, aile hekimlerinin aslında Sağlık Bakanlığı ile
sözleşme imzalamış özel hekimler olduğunu vurguladı. Bakanlığın
kendisinin yapması gereken birinci basamak hizmetlerini özel
hekimlerden satın aldığını ileri süren Prof. Dr. Öztek, bu yaklaşımın
hastanecilik hizmetleri için de geçerli olduğunu anlattı.
Belirsizlik had safhada
Raporda, yasaya işlerlik kazandıran yönetmeliklerin sıklıkla
değiştirildiği öne sürüldü. Aile hekimliği konusunda pilot uygulama
yasası çıkartılmasına rağmen uygulamada belirsizliğin sürdüğünü
belirten Öztek, “Öyle anlaşılmaktadır ki, Sağlık Bakanlığı nasıl bir
‘reform’ yapılacağına kesin kararlı değildir ve uygulama sırasında
karşılaşılan sorunlara göre çözümler bulunarak sistem geliştirilmeye
çalışılmaktadır. Dolayısıyla, Türkiye’de uygulanan aile hekimliği
modeli hiçbir ülkedeki uygulamaya benzememektedir. Nitekim, Düzce İl
Sağlık Müdürü bu modele ‘Düzce modeli’ yakıştırmasını yapmaktadır” dedi.
Kaos dönemi başlayacak
Raporda, Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin karmaşık olduğu
belirtilerek, taşradaki sağlık hizmetlerinin il özel idarelerine
devredilmesi durumunda sağlık hizmetlerinin daha da karmaşık duruma
geleceği görüşü yer aldı. Kamu Yönetimi Temel Kanunu’nun kabul edildiği
takdirde ortaya çıkacak kuruluşların hem çok sayıda, hem de sürekli
aynı kuruma bağlı kalmayıp el değiştirebilecek yapıda olacağı
belirtildi. İl özel idaresi tarafından bir belediyeye devredilen bir
birimin, daha sonra bir başka kuruma devredilebileceği örneği
verilerek, “Böylesine karışık bir yapılanma içinde hizmet vermek çok
güçtür, hatta bu yapılanmanın hizmetlerde kaos dönemi başlatacağından
endişe edilmelidir” denildi.
Belediyeler sağlık hizmeti veremez
Prof. Dr. Öztek, hazırladığı raporda sağlık hizmetlerinin teknik
hizmetler kapsamına girdiğini belirterek bunun profesyonelce
yürütülmesi gerektiğine işaret etti. Belediyelerin yapısal
sorunlarının, kaynaklarının ve insan gücünün bu hizmetleri yürütmeye
uygun olmadığını belirten Öztek, belediyelerin sağlığı dolaylı olarak
ilgilendiren çevrenin iyileştirilmesi, gıda kontrolü gibi işlere
yoğunlaşmasının daha akılcı olacağını bildirdi.
Ülke koşulları fark yaratır
Aile hekimliği modelinin ülke koşullarına uygun olmadığı, esinlenilen
Batı ve Kuzey Avrupa ülkeleri ile Türkiye’nin sosyal, ekonomik ve
coğrafi yönlerden farklı olduğu ifade edildi. Raporda, Danimarka,
İngiltere, Hollanda gibi ülkelerin kırsal yapıları, toplumlarının
eğitim, kültür ve ekonomik özelliklerinin Türkiye’ye benzemediği
vurgulandı.
Sistemin denetimi zor
Prof. Dr. Öztek, aile hekimliğinin karmaşık bir model olduğunu ve
denetiminin zor olacağını belirterek şunları anlattı: “Hangi kurumun
hangi işten ve hangi bölgeden sorumlu olduğunun bilinmediği bir ortamda
denetim yapılamaz ve hizmetler başıboş kalır. Zaten, ülkemizde denetim
hizmetlerinde genel olarak bir zayıflık varken böyle bir karmaşık
yapılanma son derece sakıncalıdır. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin
kolay denetlenebilecek biçimde ve mümkün olduğu kadar sade biçimde
örgütlenmesi uygun olacaktır.”
Aile hekiminin yetkileri belirsiz
Raporda, aile hekimi tipinde belirsizlik olduğu öne sürüldü. Öztek,
çıkartılan yönetmeliklerde, aile hekimlerinin kendi eğitim geçmişlerine
uygun tıbbi girişimleri yapabileceklerinin ve diğer işleri
yapamayacaklarının ifade edildiğini anımsatarak, pratisyen ya da uzman
olan aile hekimlerinin yetkilerinin farklı olduğuna işaret etti. Aile
hekimliği uzmanı olan bir aile hekimi ile pediatri uzmanı olan bir aile
hekiminin yetkilerinin de farklı olacağını kaydeden Öztek,
“Dolayısıyla, şimdiki uygulamada standart bir aile hekimi tipi
belirlenmemiştir. Bu durum son derece sakıncalıdır, denetimi mümkün
değildir; bir çok hukuksal soruna yol açılabilir. Bir ülkede, birinci
basamakta çalışan bütün hekimlerin aynı yetkilerle çalışmaları gerekir”
dedi. Raporda ayrıca, “Aile hekimi” tanımlamasının yanlış olduğu
belirtilerek, aile hekimi denildiğinde, bir ailedeki bütün bireylerden
sorumlu olan bir hekimin akla geldiği, oysa, Türkiye’deki uygulamada
aile bireylerinin farklı hekimleri seçebileceği ileri sürüldü.
Uygulamaya göre, “aile hekimi” olarak tanımlanan hekimin, aslında
“bireyin hekimi” olduğu belirtildi.
Entegre hizmetilkesine ters model
Öztek raporunda, önerilen karmaşık yapılanma içinde kurumlar ve
kuruluşlar arasındaki koordinasyonun da zor olacağına işaret ederek,
Sağlık Bakanlığı’nın çok sayıdaki kurumla muhatap olacağını vurguladı.
Merkezden yapılan bir genelgenin yukarıda bütün sağlık kuruluşuna
erişmesinin bile uzun bir süre alacağına dikkat çeken Öztek, afet ve
kriz yönetimi güçlükler yaşanabileceğini kaydetti.
Raporda, aile hekimliği uygulamasının entegre hizmet ilkesine ters bir
model olduğu öne sürüldü. Aile hekimliği modelinde her ilçede bir
“toplum sağlığı merkezi” kurulacağının ifade edildiği belirtilerek, bu
merkezin aynı zamanda idari işleri yürütecek, çevreye ve bazı kişilere
yönelik koruyucu hizmetleri yapacak, toplumsal programları yürütecek
bir merkez olduğu vurgulandı. Buna karşın koruyucu ve tedavi edici
hekimlik hizmetlerinin aynı merkezde (aile hekimliğinde)
birleştirilmesi gerekirken bunların parçalandığı, bu merkez sayısının
yetersiz olduğu anlatıldı.
Bölge dışı hastalar ne yapacak?
Prof. Dr. Öztek, HASUDER için hazırladığı raporda, bölge dışı
hastaların durumunun belirsiz olduğuna değindi. Sistemde, bir yerleşim
yerinden diğerine geçici olarak giden kişilerin gittiği yerdeki
muayenelerde sorunlar yaşayabileceği vurgulanarak, Düzce uygulamasında,
kente gelen misafirler ve o kentte yaşamayanların “toplum sağlığı
merkezleri” tarafından muayene edildikleri ifade edildi. Uygulamanın
bölge dışı hastaların nispeten az olduğu Düzce gibi illerde
yürütülmesinin mümkün olduğu fakat Bodrum, Antalya gibi iç turizmin
yoğun olduğu bölgelerde uygulamanın mümkün olamayacağı öne sürüldü.
Aile hekimliği kentler için
Aile hekimliği modelinin temel ilkesinin hekimlerin istedikleri
yerlerde hizmet verme özgürlüğü olduğu belirtilerek, sistemin kırsal
kesimi dışladığı ifade edildi. Raporda, hekimlerin nerede
çalışacaklarına kendilerinin karar vermesi gerektiği belirtilerek,
hekimlerin çalışacakları yerdeki gelişmişlik düzeyini göz önünde
bulundura- cakları ve dolayısıyla mahrumiyet yörelerine bu modelle
hizmet verilmesinin yakın gelecekte mümkün olamayabileceği anlatıldı.
Prof. Dr. Öztek, hekimlerin öncelikle gelişmiş yöreleri tercih
edeceklerini belirterek, bu bölgelerdeki hekim sayısı doygunluk
noktasına erişmeden kırsal ve gelişmemiş yörelere hekim
bulunamayacağını ileri sürdü.
Mevcut pilot uygulamada kentlerde yaşayanların aile hekimlerini
seçebildiği, köylerde yaşayanların il sağlık müdürlüğü tarafından uygun
aile hekimlerinin listelerine kayıt edildiği hatırlatıldı. Raporda,
aile hekimliği sisteminin kırsal bölgeleri dışladığı ve bu yaklaşımın
aile hekimliği modelinin “hekim seçme özgürlüğü” ilkesine ters düştüğü,
uygulanan aile hekimliği modelinin kentler için olduğu vurgulandı.
Öztek ayrıca, aile hekimlerinin görev yerlerinden gitmesi durumunda
halka kimin hizmet vereceğini sorgulayarak şunları ifade etti: “Her ne
kadar hekimlerin sözleşmeli olarak çalışacakları ileri sürülüyorsa da,
bir bölgede çalışmayı kabul etmiş bir aile hekiminin kısa bir süre
sonra pişman olup yöreden ayrılmayacağını kimse garanti edemez. Bunun
somut sonucu şu olacaktır: Diyelim ki, 6 bin nüfuslu bir yerleşim
yerinde iki tane aile hekimi çalışmaya başlamıştır. Bunlardan birisi ya
da her ikisi de bölgeden ayrılırsa (ya da ölürse) ortaya çıkan boşluğun
kimler tarafından doldurulacağı belirsizdir.”
Koruyucu hizmetler geriledi
Raporda, aile hekimliği modelinin tedavi ağırlıklı olduğu vurgulanarak,
hekimlerin köyleri ziyaret edeceği, gezici hizmet vereceği, hekime
başvurmayan ve asıl risk altındaki toplumlara erişebileceği gibi
öngörülerde bulunmanın gerçekçi olmadığı anlatıldı. Modelde koruyucu
hizmetlerin büyük ölçüde ihmal edildiği belirtilerek, pilot
uygulamalarda başta aile planlaması, aşılamalar, gebe ve çocuk
izlemeleri olmak üzere kişiye yönelik koruyucu hizmetlerin bariz
şekilde gerilediği kaydedildi.
Kronik hastaların durumu muğlak
Aile hekimliği sisteminin temel ilkelerinden birinin, hekim seçme
özgürlüğü olduğu belirtilerek, bunun “hasta seçme özgürlüğü”nü de
getireceği ileri sürüldü. Öztek, hekimini seçen bir kişinin, hekim
tarafından istenmezse o hekimin listesine giremeyeceğini ifade ederek,
“Hekimler, yaşlı, bebek, kronik hastalığı olan, problem vakaları
listelerine almayı istemeyebilirler. Nitekim, İngiltere’de benzer
sorunlar yaşanmıştır. İngiltere, bunun çözümünü hekimlere bu tür
hastalar için daha fazla para ödemekte bulmuştur” dedi.
Ülke kaynakları sistemi beslemeye yetmez
Raporda aile hekimliği sisteminin pahalı olduğu vurgulandı. Yapılan
kaba hesaplara göre, Türkiye için gereken aile hekimi sayısının 28 bin
olduğu belirtilerek bu kişilere ayda ortalama 7 bin 500 YTL ödeneceği
varsayıldığı takdirde, yalnızca aile hekimlerine yılda ödenecek ücretin
2 buçuk milyar YTL olacağı kaydedildi. Bu rakamın Sağlık Bakanlığının
yıllık bütçesinin yarısından fazla olduğu iş başına ödeme sisteminin
uygulanması durumunda da Türkiye kaynaklarının bu hizmetleri
karşılayamayacağı ifade edildi.
Performans değerlendirmesi uygulamasının, sağlık hizmetleri için
harcanacak giderleri daha da arttıracağını belirten Öztek şunları
anlattı:
“Çünkü, daha fazla pay alabilmek için hekimlerin para kazandıracak
işlere ağırlık verecekleri bir gerçektir. Ayrıca, il özel idareleri
istedikleri takdirde, her türlü sağlık kuruluşunu özel sektöre
devredebileceklerdir. Bu uygulama hizmetlerin maliyetini daha da
arttıracaktır. Diğer taraftan aile hekimlerinin bireylerle sözleşme
yapmalarında, kullanacakları yüksek tanı teknolojisi önemli bir yer
tutacaktır. Daha çok teknolojik donanıma sahip hekimler tercih
edilebileceğinden uygun olmayan pahalı ithal teknolojinin kullanımı
özendirilmiş olacaktır.”
Aile hekimi aslında ‘özel hekim’
Öztek, hazırladığı raporda sağlıkta dönüşüm programının asıl
sakıncasının sağlıkta özelleşme olduğunu kaydederek, “Bu modeldeki aile
hekimleri aslında, Sağlık Bakanlığı ile sözleşme imzalamış olan özel
hekimlerdir. Bir başka deyişle, Sağlık Bakanlığı kendisinin yapması
gereken birinci basamak hizmetlerini özel hekimlerden satın alma
biçiminde sunma yolunu seçmiştir. Aynı yaklaşım, hastanecilik
hizmetleri için de söz konusudur” dedi.
Hükümetin önerdiği modelde sözleşmeli hekim ve aile sağlığı elemanı
çalıştırılmasının söz konusu olduğu belirtilerek, sözleşmeli personel
istihdamıyla iş güvencesinin ortadan kalkacağı, istihdam
edilemeyenlerin işsiz kalacakları ifade edildi.
HASUDER’in önerileri neler?
Prof. Dr. Zafer Öztek, sağlık politikası ilkeleri ile ilgili HASUDER önerilerini şöyle sıraladı:
* Sağlık hizmetlerinin yapılandırılması, Kamu Yönetimi Temel Kanunu
tasarısında olduğu gibi “devolusyon” değil “dekonsantrasyon”
yaklaşımına göre olmalıdır. Yani il özel idareleri merkezinde kurulacak
bir nevi yerel hükümet yapısından çok merkezi hükümetin denetiminin
sürdüğü ancak yürütme yetkisini devrettiği bir yöntem tercih
edilmelidir. Sağlık Bakanlığının taşra teşkilatı korunmalıdır.
* Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması bilimsel
yöntemlerle değerlendirilmeli ve aksayan yönleri belirlenmelidir. Bu
amaçla yeni bir araştırmaya gerek yoktur, konuyla ilgili yapılmış
çalışmalar ve bu çalışmaları yapan uzmanların değerlendirmeleri
yeterlidir.
* Mevcut sistemdeki aksaklıkları giderici önlemler planlanmalıdır. Bu
yapılırken, 224 sayılı Kanun’un orijinal biçimine mümkün olduğu kadar
sadık kalmaya özen gösterilmelidir. Ama, bu Kanun’un güncelleştirilmesi
ve günümüz koşullarına uygun duruma getirilmesi esas olmalıdır. Bu
yapılırken, özellikle hızlı kentleşme faktörü dikkate alınmalıdır.
* Sağlık ocakları “dar bölge tabanlı”(mahalle tabanlı / aile tabanlı)
olarak planlanabilir. Bu model, gerçek aile hekimliği yaklaşımıdır.
Öncelikle mahalle tabanlı örgütlenme modeli tercih edilmelidir. Ancak
aile tabanlı bir örgütlenme tercih edildiği takdirde sağlık ocağı
bölgesinde yaşayan ailelere o sağlık ocağında görev yapan hekimlerden
birini seçme özgürlüğü verilebilir. Bu da hekim seçme özgürlüğünün
güvencesi olacaktır.
* Kentlerdeki (özellikle metropollerdeki) sağlık ocaklarında, aile
hekimliği uzmanları başta olmak üzere, uzman hekimler de
çalışabilmelidirler. Diğer taraftan sağlık ocaklarında çalışan
pratisyen hekimlerin mesleki niteliğinin arttırılması için eğitim
programlarının geliştirilmesi uygun olacaktır.
* Sağlık hizmetlerinin finansmanında esas kaynak vergiler ve devlet
bütçesi olmalıdır. Ancak, devlet bütçesini desteklemek üzere ülkede
yaşayan herkesi kapsayan bir “Sosyal Sağlık Güvenlik Kurumu”
kurulmalıdır. Bu kurum, ülkemizde devlet memurları için uygulanan
“Emekli Sandığı Modelinin” ülke çapında yaygınlaştırılması şeklide
olabilir. Esas olan sağlık finansmanın devlet bütçesinden
karşılanmasıdır. İşverenlerin çalışanları için ödeyecekleri primler
doğrudan Sosyal Sağlık Güvenlik Kurumuna ödenmelidir.
* Sağlık Personeli Kanunu çıkartılmalıdır. Bu Kanun ile hizmet modelini
düzenleyen kanun arasında uyum sağlanmalıdır. Böylece sağlık insan
gücünün istihdamı, ücretlendirilmesi ve diğer özlük haklarına dair
belirsizliklere son verilmelidir.
* Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılmalıdır. Bu yapılırken, “Sağlık
Programları Genel Müdürlüğü” kurulmalıdır ve Bakanlık bütçesi de gerçek
“program bütçe” olarak hazırlanmalı ve harcanmalıdır.
* Hangi model benimsenirse benimsensin, hizmetler en uç noktalarda
(köy, mezra) yaşayan halkın ulaşabilecekleri en yakın yerlere kadar
götürülmelidir. O nedenle, hiç değilse her köyde bir sağlık
personelinin bulunması sağlanmalıdır.
* İl sağlık yönetim kademelerinde sağlık yönetimi konularında eğitim
görmüş uzmanlar, özellikle halk sağlığı uzmanları görev almalıdır.
Yazının Orjinali için tıklayınız
Bu yorumun beslemesine abone olun
